•Primeiro Relatório Médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C.pelo médico egípcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977).
•Séc. 19: Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam.
•Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Carvalho, 1977).
O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social e, atualmente, o Código de Ética Médica, aprovado pela resolução n.º1246/88, estabelece, no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente.
“É vedado ao médico:
Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.”
O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).
Conceito
É a coletânea de dados que contém toda a História do paciente
É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado.
O Prontuário do paciente é preenchido sempre que houver necessidade de inserir algum dado e relatar algo de pertinente, em qualquer setor em que o paciente se encontrar, seja por qualquer profissional que o estiver atendendo.
O atendimento em saúde contempla a participação multiprofissional, dessa forma, muitas anotações distintas contribuem para a evolução do prontuário do paciente.
O Prontuário presta serviços ao paciente e ao corpo clínico portanto.Sem deixar de mensionar que pode mensurar a instituição onde o enfermo está recebendo tratamentos no quesito de qualidade de atendimento
•Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino(Geralmente alunos de cursos em saúde podem construir "Cases", ou extrair dados para poder desenvolver estudos de escrita, comparações e outros...), pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias (prova sobre determinado fato ou ocorrência), prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação.
As folhas de prontuário médico seguem um padrão, porém há instituições que possuem algumas inserções, mas no geral é assim :
Constituição do PM: 1.Folha de Identificação do paciente;
2.Folha de Anamnese (História Clínica)
3.Evolução médica diária;
4.Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes;
5.Exames laboratoriais, radiológicos e outros;
6.Prescrição;
7. Sumário de alta, óbito ou de transferência.
Quando o profissional da saúde pensa : O que devo anotar ? é indicado que o mesmo reflita sobre "O QUE NÃO SE DEVE ANOTAR".
Cada profissional de saúde tem uma função e sua atribuição para contribuir com as anotações, por exemplo : Um técnico de enfermagem não anota " Paciente apresentando quadro depressivo...", Assim como um Psicólogo não anota "Paciente em estado febril, T=38 º" , dessa forma cada profissional, com seu trabalho específico, complementa com o seu cuidado prestado.
Os textos devem ser discorridos, em linguagem clara e objetiva, os termos técnicos e as siglas só devem ser usados quando há uma padronização das informações, a letra deve ser legível, de fácil entendimento.
Não devem ser feitas críticas, nem denuncias em prontuário, como por exemplo :
" - Médico foi solicitado à comparecer na enfermaria para atender paciente e não veio até agora...";
"- Psicologo se recusa a prestar apoio ao paciente...";
"- Enfermeiro não compareceu para realizar a evolução...";
"-Paciente sofreu abuso sexual e está chorando..."
Há outros orgãos e documentações para se fazerem esses relatos, o prontuário não é o documento para esse tipo de conduta.
Tendo em vista a importância das informações para o paciente , temos o seguinte:
•Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o PM consigo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente, é necessária sua autorização.
É vedado ao médico:
Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (Código de Ética Médica, resolução n.º1246/88).
Aos demais profissionais da saúde, não médicos, não é dever assumir a responsabilidade de relatar casos, nem de noticiar estado de saúde dos pacientes e muito menos informar diagnósticos médicos.
Alguns outros exemplos do sigílo de informações do prontuário :
•Delegado: Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de parte dele, porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer prejuízo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cessão de cópias.
•Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94).
•Cobrança de convênios e de seguradoras: Não há dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar, nas guias de atendimento ao paciente, informações constantes do prontuário para ressarcimentos financeiros.
•Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico, é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes, considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo.
• Conselho Estadual e Municipal de Saúde. É vedado ao diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.º 05/1996).
Atualmente , vem sendo trazido ao Brasil, como uma tendência mundial, já usado há algum tempo em outros países, o Prontuário eletrônico.
Por que prontuário eletrônico ?
Pelo simples fato de que o prontuário de papel tem muitas limitações, por exemplo :
• Anotações ilegíveis
• Documentos faltantes
• Desorganização da pasta
• Rasuras
• Perdas / roubos
• Uso irregular
• Falta de controle de uso
Sem contar que só é possível um usuário de cada vez fazer suas anotações, pois o prontuário é único e dessa forma há a impossibilidade física de ficar dividindo suas folhas devido ao risco de perdê-las.
O prontuário eletrônico vem com as soluções seguintes :
• Autenticidade
• Integridade
• Confidencialidade/privacidade
• Auditabilidade
• Assinatura eletrônica
• Guarda de Documentos
Sendo possível manusear suas abas (como se fossem folhas) em qualquer tempo por qualquer profissional específico simultaneamente aos outros.
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