Falando em prontuário...

Que tal iniciarmos com um pouquinho de história ?

•Primeiro Relatório Médico conhecido situa-se no período entre 3000 e 2500 a.C.pelo médico egípcio INHOTEP em um papiro (Carvalho, 1977).

•Séc. 19: Informações e anotações no prontuário baseadas no que os médicos ouviam, sentiam e viam.

•Em 1944, o uso do prontuário foi introduzido no Brasil, pela Prof.ª Dr.ª Lourdes de Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Carvalho, 1977).

O sistema foi adotado pelo Instituto Nacional de Previdência Social e, atualmente, o Código de Ética Médica, aprovado pela resolução n.º1246/88, estabelece, no artigo 69, a obrigatoriedade de elaboração de prontuário para cada paciente.

“É vedado ao médico:

Art. 69 - Deixar de elaborar prontuário médico para cada paciente.”

O nome prontuário, provém do latim prontuarium, lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, despensa, armário. Daí, por extensão, manual de informações úteis; de promptus, preparado, que está à mão; de promere, tirar uma coisa de onde está guardada, fazer sair (Houaiss, 2001).

         Conceito

       É a coletânea de dados que contém toda a História do paciente

       É um conjunto de documentos médicos padronizados e ordenados, destinados ao registro dos cuidados profissionais prestados ao paciente pelos serviços de saúde pública ou privado.

             O Prontuário do paciente é preenchido sempre que houver necessidade de inserir algum dado e relatar algo de pertinente, em qualquer setor em que o paciente se encontrar, seja por qualquer profissional que o estiver atendendo.

O atendimento em saúde contempla a participação multiprofissional, dessa forma, muitas anotações distintas contribuem para a evolução do prontuário do paciente.

O Prontuário presta serviços ao paciente e ao corpo clínico portanto.Sem deixar de mensionar que pode mensurar a instituição onde o enfermo está recebendo tratamentos no quesito de qualidade de atendimento

•Serve como instrumento de consulta, avaliações, ensino(Geralmente alunos de cursos em saúde podem construir "Cases", ou extrair dados para poder desenvolver estudos de escrita, comparações e outros...), pesquisa, auditoria, estatística médico-hospitalar, sindicâncias (prova sobre determinado fato ou ocorrência), prova de que o doente foi ou está sendo tratado convenientemente, investigação epidemiológica, processos éticos e legais, comunicação entre os profissionais de assistência ao paciente, defesa e acusação.

As folhas de prontuário médico seguem um padrão, porém há instituições que possuem algumas inserções, mas no geral é assim :

Constituição do PM:

                1.Folha de Identificação do paciente;

                2.Folha de Anamnese (História Clínica)

                3.Evolução médica diária;

                4.Evolução da enfermagem e outros profissionais assistentes;

                5.Exames laboratoriais, radiológicos e outros;

                6.Prescrição;

                7.  Sumário de alta, óbito ou de transferência.

Quando o profissional da saúde pensa : O que devo anotar ? é indicado que o mesmo reflita sobre "O QUE NÃO SE DEVE ANOTAR".

Cada profissional de saúde tem uma função e sua atribuição para contribuir com as anotações, por exemplo : Um técnico de enfermagem não anota " Paciente apresentando quadro depressivo...", Assim como um Psicólogo não anota "Paciente em estado febril, T=38 º" , dessa forma cada profissional, com seu trabalho específico, complementa com o seu cuidado prestado.

Os textos devem ser discorridos, em linguagem clara e objetiva, os termos técnicos e as siglas só devem ser usados quando há uma padronização das informações, a letra deve ser legível, de fácil entendimento.

Não devem ser feitas críticas, nem denuncias em prontuário, como por exemplo :

" - Médico foi solicitado à comparecer na enfermaria para atender paciente e não veio até agora...";

"- Psicologo se recusa a prestar apoio ao paciente...";

"- Enfermeiro não compareceu para realizar a evolução...";

"-Paciente sofreu abuso sexual e está chorando..."

Há outros orgãos e documentações para se fazerem esses relatos, o prontuário não é o documento para esse tipo de conduta.

Tendo em vista a importância das informações para o paciente , temos o seguinte:

•Pacientes: O médico fornecerá cópia do PM se solicitada pelo paciente (Resolução CFM n.º 1.065/00), ou por seu representante legal. Mas o paciente não levará e guardará o PM consigo. Caso o pedido de informações seja feito por pessoa da família do paciente, é necessária sua autorização.

É vedado ao médico:

Art. 70 - Negar ao paciente acesso a seu prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros. (Código de Ética Médica, resolução n.º1246/88).

     Aos demais profissionais da saúde, não médicos, não é dever assumir a responsabilidade de relatar casos, nem de noticiar estado de saúde dos pacientes e muito menos informar diagnósticos médicos.

Alguns outros exemplos do sigílo de informações do prontuário :

•Delegado: Não é permitido fornecer-lhe cópia do prontuário ou de parte dele, porque é impossível avaliar se haverá ou não qualquer prejuízo ao doente, a menos que este autorize, por escrito, a cessão de cópias.

•Auditor: o acesso ao prontuário será feito dentro das dependências da instituição responsável pela sua posse e guarda (Resolução do CFM n.º 1.466/96; Parecer CFM n.º 02/94).

•Cobrança de convênios e de seguradoras: Não há dispositivos legais que obriguem o dirigente de instituições médicas declarar, nas guias de atendimento ao paciente, informações constantes do prontuário para ressarcimentos financeiros.

•Ensino e pesquisa: o prontuário, como documento autêntico, é fonte de consulta para investigações epidemiológicas de interesse científico. Obedecidas as normas éticas vigentes, considera-se que o prontuário pode ser liberado para consultas solicitadas por autoridades sanitárias nas dependências do serviço de arquivo.

• Conselho Estadual e Municipal de Saúde. É vedado ao diretor clínico da instituição assistencial liberar cópia do prontuário ou de parte dele nesse caso (Parecer CFM n.º 05/1996).

Atualmente , vem sendo trazido ao Brasil, como uma tendência mundial, já usado há algum tempo em outros países, o Prontuário eletrônico.

Por que prontuário eletrônico ?

Pelo simples fato de que o prontuário de papel tem muitas limitações, por exemplo :

• Anotações ilegíveis

• Documentos faltantes

• Desorganização da pasta

• Rasuras

• Perdas / roubos

• Uso irregular

• Falta de controle de uso

Sem contar que só é possível um usuário de cada vez fazer suas anotações, pois o prontuário é único e dessa forma há a impossibilidade física de ficar dividindo suas folhas devido ao risco de perdê-las.

O prontuário eletrônico vem com as soluções seguintes :

• Autenticidade

• Integridade

• Confidencialidade/privacidade

• Auditabilidade

• Assinatura eletrônica

• Guarda de Documentos

Sendo possível manusear suas abas (como se fossem folhas) em qualquer tempo por qualquer profissional específico simultaneamente aos outros.

Fotos da palestra : Tecnologia de informação no processo de trabalho de Enfermagem

Palestra que aconteceu em 19/05 durante a 3ª Semana da Enfermagem no SENAC - SP - Campinas.

Ao abordar a temática de tecnologias de informação em saúde muitos profissionais ainda se sentem deslocados em conceber as inovações, como por exemplo o prontuário eletrônico e o gerenciamento de dados intra e internet.

O Intento da palestra foi apresentar algumas dessas tecnologias como soluções de muitos problemas de fluxo de informações que existem em hospitais e instituições, privadas ou públicas, de saúde.

Naturalmente , as pesquisas para viabilizar em rede pública as implantações de tecnologias inovadoras em saúde acontecem no meio acadêmico.

A documentação eletrônica de enfermagem constitui documentos técnicos, científicos, legais e éticos de saúde. (PERES et al 2009)

É importante a equipe de enfermagem preparar-se para usufruir dessas tecnologias com propriedade, os técnicos de enfermagem são os individuos que passam mais tempo com os pacientes,portanto são os captadores de informações e detalhes que geram informações para a conduta de tratamento e cuidados a eles. O Prontuário Manual é onde são registrados esses dados,esse documento tem sido, ao longo de todos esses anos o meio de comunicação entre os profissionais de saúde e com o advento das tecnologias de informação podemos substituir papéis e tinta de caneta por caracteres digitais em armazenagem de dados em disco rígido.

Quando as informações de enfermagem estão organizadas e documentadas de forma sistematizada, por meio de sistemas eletrônicos, a comunicação é operacionalizada, facilitando a resolução individualizada dos problemas dos pacientes e a explicitação dos conhecimentos técnico-científicos e humanos dos enfermeiros, bem como ampliando a visibilidade do saber da enfermagem frente ao paciente e à equipe multiprofissional (PERES et al 2009).

Os futuros profissionais da saúde, sobretudo a grande demanda de Técnicos de Enfermagem no Brasil, devem refletir sobre a necessidade de aprender mais sobre esse tema, frente a essa chegada de novas tecnologias,buscar adquirir bases para atuar sob essa tendência, pensando no futuro, garantindo o seu lugar no mercado de trabalho.

Agradecimentos:

Novamente, agradeço ao SENAC Campinas pela oportunidade, à toda a Coordenação e meus colegas Docentes, uma equipe de ótimos parceiros;

Agradeço à Escola de enfermagem da USP e aos membros do Grupo GEPETE pelas avaliações e prestatividade;

Agradeço em particular as Professoras Drªs Heloisa H.C. Peres, Cláudia Prado e Maria Madalena J. Leite, por todas as orientações, que me foram de grande valia para a realização da palestra.

Uma síntese sobre Psicose.

Os mecanismos multifatoriais das causas da Psicose trazem uma complicação clínica para os profissionais da saúde no momento de lidar com essa patologia. Os tratamentos em fase de crise são complexos, sendo muitas vezes necessário a reclusão temporária do individuo do meio social, pois ele pode trazer riscos para sí e para as outras pessoas . 

É importante refletir sobre como funcionam alguns mecanismos que podemos compreender e como as psicoses disassociam a realidade, tornando essas relações mentais ilógicas para o psicótico.

Quando pensamos em real, temos fatos e evidências que comprovam o que está sendo captado pelos nossos sentidos, assim podemos "provar" aos outros, através desses mesmos sentidos, sobre o que estamos falando, pensando e vivendo. 

Podemos entender então que o primeiro mecanismo para que possamos confirmar algo real é a universalidade, ou seja, todos podem partilhar daquilo de alguma forma fatídica. 

As "ilusões" do psicótico, descrita em seus delírios, na maior parte do tempo se restringem da lógica, tornando-se incompartilháveis, sem universalidade ou necessidade, portanto irreais.

O Psicótico vaga entre lacunas de sua consciência e inconsciência, é confuso e desconexo em seu discurso, podendo ser agressivo e, ou, depressivo, dependendo do que está vagando em sua mente. 

As patologias postadas anteriormente , como por exemplo, esquizofrenia, bipolaridade... demonstram as psicoses mais complexas. 

 Quando temos uma crença, uma religião, uma tradição mitológica, algo em que acreditamos com sentimentalismo, procuramos racionalizar alguns sentimentos, é uma tendência humana não conviver com dúvidas, mantemo-nos em constante contato com a realidade, mesmo acreditando no "improvável".

O Indivíduo Psicótico vive de as irrealidades, delira por elas e muitas vezes assume até outros papéis, perdendo sua personalidade original, com desvios de comportamento acentuados. 

A mania de perseguição é um dos exemplos de desvio mental, onde o psicótico , mesmo sendo constantemente orientado sobre a realidade, não consegue deixar de pensar que está sendo perseguido de alguma forma. Por exemplo : "O individuo começa a pensar que seu vizinho ao lado está organizando um complô para matá-lo, porém na casa ao lado não mora ninguém. "

Transtorno de personalidade antisocial

PSICOPATIA , CLINICAMENTE, DESIGNA O SER PERVERSO COM DESVIOS DE PERSONALIDADE SEVEROS.

AOS PORTADORES DE NEUROSES E DESVIOS DE CARATER, INCLINADOS À PERVERSÃO SEXUAL CLASSIFICAM-SE COMO SOCIOPATA

Embora popularmente a psicopatia seja conhecida como tal, ou como "sociopatia", cientificamente, a doença é denominada como sinônimo do diagnóstico do transtorno de personalidade antissocial.

Anatomica e fisiologicamente falando, podemos dizer que há distinções no cérebro do psicopata e as demais pessoas ?

(BASE) ESTUDO FEITO POR PAMELA Y. BLAKE, JONATHAN H. PINCUS E CARY BUCKNER - NEUROLOGIC ABNORMALITIES IN MURDERERS, 20 DE 31 ASSASSINOS CONFESSOS E SENTENCIADOS POSSUIAM DIAGNÓSTICOS NEUROLÓGICOS ESPECÍFICOS:

- MAIS DE 64% DOS CRIMINOSOS FORAM DIAGNOSTICADOS COM ANORMALIDADES NO LOBO FRONTAL.

A seguir um exemplo bem ilustrativo :

O cérebro do Piscopata está à direita, o cérebro de um indivíduo de parâmetros normais à esquerda.

As áreas azuis são áreas referentes à emoções primárias

As áreas vermelhas são referentes à moralidade e valores

As áreas LARANJA e ROXO são referentes à razão e calculo ,são as áreas préfrontais.

Esta matéria foi publicada pela revista Época, edição 314, de 21.05.04, com consultoria científica. Mantém-se atualizada numa área da Medicina que não oferece dados novos e caracteriza as variações de comportamento psicopático

Vamos observar a seguir um exemplo de psicopatia desenvolvida por acidente de trabalho, afetando o lobo frontal :

Caso : Phineas Gage era um supervisor de obras ferroviárias que perdeu parte de seu cérebro devido a uma barra de ferro que atravessou o seu crânio quando uma carga explosiva rebentou acidentalmente. Ele sobreviveu por muitos anos ao extenso trauma, mas tornou-se uma pessoa inteiramente nova, abusiva e agressiva, irresponsável e mentirosa, incapaz de imaginar e planear – características completamente diferentes dos da sua formação base.

O equilíbrio, por assim dizer, entre as suas faculdades intelectuais e as suas propensões animais fora destruído. As mudanças tornaram-se evidentes quando passou a fase crítica da lesão cerebral. Mostrava-se agora caprichoso e irreverente, usando, por vezes, a mais obscena das linguagens, o que não era anteriormente seu costume, manifestando pouco interesse para com os seus colegas, impaciente relativamente a restrições ou conselhos quando eles entravam em conflito com os seus desejos, por vezes determinadamente obstinado, outras ainda caprichoso e vacilante, fazendo muitos planos para ações futuras que tão facilmente eram concebidos como impossíveis, inalcansáveis, grandiosas, mostrando-se disposto a mover e gastar até o que não tinha para conquistar … Gage já não era Gage

As causas exatas do transtorno de personalidade antisocial são ainda uma incógnita, onde , assim como os demais distúrbios mentais, é considerada multifatorial, considerando-se o tripé de generos de fatores biológicos, sociais e culturais.

O que houve com Cage poderia ter acontecido com outra pessoa, ou até ele mesmo , mas de outra forma, causando morte, coma, ou mesmo deficiências mentais severes, paralisias e muitas outras possibilidades.

Há algumas similaridades no padrão de traumas na infância e adolescência de alguns grupos de psicopatas estudados, principalmente os psicopatas assassinos.É importante saber que nem todo psicopata é assassino.

Alguns sinais :

- Emoções superficiais e teatralidade

- Frieza e ausência de sentimentos

- Muito mais razão que emoção

- Encanto superficial e sedução

- Irritabilidade e intolerância às frustrações

- Vazio existencial e tendência ao tédio

- Manipulação e chantagem

- Egoísmo e egocentrismo

- Incorregibilidade e ausência de remorso

Na população em geral, as taxas dos transtornos de personalidade podem variar de 0,5% a 3%, subindo para 45-66% entre presidiários

A psicopatia é caracterizado principalmente pela ausência de empatia com outros seres vivos, resultando em descaso com o bem estar do outro e sérios prejuízos aos que convivem com eles.

O nosso sistema carcerário, como podemos observar nas críticas e jornais, não está adequado a realizar um trabalho voltado a reinserção do preso à sociedade e , em contramão com isso, ainda temos penas que não passam de 30 anos de condenação, isso significa que os Psicopatas "não tratados" serão reinterados a sociedade mais cedo ou mais tarde, é um problema para ser pensado com muita cautela.

Muitas questões surgem desse tema, a Psicopatia é um mal que assola todas as culturas em todas as partes do mundo.

Indo além de bem e mal,não é ser bom ou mau, é mania ou depressão, É O TRANSTORNO BIPOLAR

MANIA

HUMOR EXALTADO;

INQUIETO, AGITAÇÃO FÍSICA;

ALTA ENERGIA DESORDENADA DE PRODUTIVIDADE, INICIA COISAS E NUNCA TERMINA;

PENSAMENTOS ACELERADOS, TAGARELICE;

IDÉIAS GRANDIOSAS, GASTOS EXCESSIVOS;

EROTIZAÇÃO E DESEJO SEXUAL EXACERBADOS;

Desinibição, ­ contato social, comportamento inadequado e provocativo, agressividade física e/ou verbal

Insônia e ¯ da necessidade de sono

Delírios e/ou alucinações

(psicose)

Desejo sexual aumentado

DEPRESSÃO

Tristeza, angústia, sensação de vazio.

Irritabilidade, desespero.

Pouca ou nenhuma capacidade em sentir prazer.

Cansaço, desânimo, falta de energia.

Falta de interesse, iniciativa e vontade

Pessimismo, pensamentos negativos.

Insegurança, baixa auto-estima, medo.

Diminuição da libido.

Diminuição ou aumento do apetite.

 Insônia ou excesso de sono.

 Dores difusa pelo corpo.

Alucinações ou delírios.

(psicose)

ANTECEDENDO A MANIA HÁ A HIPOMANIA

VAMOS OBSERVAR A SEGUIR ALGUNS GRÁFICOS PARA REPRESENTAR MELHOR DEPRESSÃO E BIPOLARIDADE.

O GRÁFICO DEMONSTRA A QUEDA DE "HUMOR" DE FORMA ACENTUADA, CARACTERIZANDO DEPRESSÃO.

AS LINHAS TRACEJADAS INTERMEDIÁRIAS DEFINEM PADRÕES DE NORMALIDADE, NO CASO DA DEPRESSÃO AS LINHAS SÃO ULTRAPASSADAS E O GRÁFICO DECAI ACENTUADAMENTE.

O GRÁFICO MOSTRA O TRANSTORNO BIPOLAR, COM AS VARIAÇÕES EXTREMAS. 

ESSE GRÁFICO, DEPENDENDO DO CASO, PODE EXPOR O ÍNDICE DE COMPORTAMENTO DE HUMOR NO PERÍODO DE MESES, SEMANAS, DIAS , OU MESMO EM UMA HORA EM INDIVIDUOS COM CRISES AGUDAS.

OBSERVAMOS NO TIPO II DO TRANSTORNO BIPOLAR QUE O INDIVIDUO É MAIS PROPENSO A DEPRESSÃO E RETORNA AOS PADRÕES DE NORMALIDADE, SEM SUBIR AOS NÍVEIS MANIACOS.

O GRÁFICO DEMONSTRA AS COMORBIDADES ASSOCIADAS AO TRANSTORNO BIPOLAR. 

OBSERVAMOS O ALCOOLISMO COM ÍNDICE MUITO ALTO, O QUE DÊS DE 2001 É PREOCUPANTE PARA A SAÚDE.

OS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE E AS CRISES DE PÂNICO SÃO OS ÍNDICES MAIORES POR SEREM CARACTERÍSTICOS DA DOENÇA.

 O TRATAMENTO :

O tratamento é baseado em 3 fases :

1- Farmacoterapia para equilibrar a fase aguda do individuo;

2- Quando o individuo se equilibra e está sucetível é iniciada a psicoterapia;

3- Manutenção constante da doença, com medicamentos e psicoterapia.

TABELA DE FARMÁCOS APROVADOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO BIPOLAR.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO BIPOLAR

Gerais:

1- Manter vinculo terapêutico permitindo que o cliente se expresse, estabelecendo confiança no profissional;

2- Promover integração social;

3- Incentivar atividades ocupacionais, acompanhar e inteirar o cliente;

4- Seguir horários dos medicamentos prescritos com rigor;

5- De modo objetivo , orientar sobre os limítes cuidando para que horários, normas e rotinas sejam seguidas pelo cliente em tratamento;

Cuidados para o cliente em Mania:

1- Estabelecer relacionamento terapêutico, de forma a não tratar o cliente de forma indiferente, tratando com respeito e mantendo acertividade, mesmo quando seu comportamento expansivo se evidenciar em qualquer situação.

2- Seguir com rigor os horários dos medicamentos prescritos;

3- Manter a atenção com os níveis de libído elevados;

4- Expor limites aos exageros comportamentais que possam impedir a convivência do indivíduo com o meio;

5- Em casos agudos de agressividade onde o indivíduo traga risco para sí e para o meio, é necessário seguir procedimentos de observação isolada até a crise cessar a crise.

Cuidados com clientes em Depressão :

1- Estabelecer relacionamento terapêutico de confiânça com o cliente, sem ignorar informações e relatos;

2- Incentivar alimentação e ingesta líquida, observar e anotar se o cliente não se alimentar satisfatoriamente ;

3- Seguir com rigor os horários de medicações;

4- Observar as condições de higiene, incentivar e orientar sempre que necessário aos hábitos de higiene;

5- Procurar integrar o cliente com atividades que lhe sejam agradáveis e produtivas, auxiliando e acompanhando durante a terapia ocupacional se necessário;

6- Atenção para risco de suicídio, observar contato com objetos perfuro - cortantes, janelas, locais onde se possa subir...;

7- A franca insistência ao suicídio e idéias de ruína podem implicar no procedimento de conduzir o cliente à observação isolada até cessar a crise.