Prontuário do paciente em saúde mental.

Falando sobre o prontuário multiprofissional em saúde mental

Há no blog uma postagem sobre prontuário generalista, porém essa é mais específica:

Perante o prontuário dos pacientes psiquiátricos o profissional da saúde se depara frequentemente com dúvidas acerca do que e como anotar. 

Claro que muitos clientes com patologias mentais apresentam também problemas clínicos que não fogem as regras de anotação encéfalo-podal, porém há alguns aspectos específicos e importantes a serem compreendidos e anotados pelos profissionais que vão trabalhar nessa área. 

O Técnico de enfermagem e o Terapeuta ocupacional nos moldes atuais de promoção a saúde mental, são os profissionais que passam mais tempo com os clientes durante o dia a dia. O primeiro cuida dos cuidados básicos, alimentação, higiene, medicamento, inspecionando e mantendo tudo checado; O T.O. promove atividades e faz com que os clientes sejam estimulados a participar, contribuindo para o bem estar, lazer, reinserção social e até mesmo profissionalização do indivíduo. 

Em parceria com o Assistente Social é possível obter muitos recursos através de direitos específicos aos portadores de determinadas patologias mentais, benefícios muitas vezes que dependem também da Assistência social cumprir sua parte em registros no prontuário. 

Sem falar nos Psicólogos e Psiquiatras e, também nos Enfermeiros, esses fechando diagnósticos de tratamento comportamental, medicamentoso e de cuidados, em interdisciplinariedade de condutas. 

O Médico Clínico Generalista atua com anotações referentes a eventuais problemas clínicos que possam surgir em comorbidades com as patologias ou em casos isolados. 

Basicamente, esses profissionais compõe anotações que se complementam em prol do tratamento do cliente usuário de CAPS, Clínica Psiquiátrica, ou Oficina terapêutica. 

O que os profissionais em saúde mental aprendem a observar e atentar ?

O Cliente em crise geralmente possuí uma queixa principal e isso fará com que se construa uma historia atual da patologia, porém é comum os clientes terem históricos crônicos, coletados de arquivos ou de relatos familiares, dados que não podem ser dispensados, pois servem de parâmetros para compreender a crise e saber quando é o estado basal de ponto de equilíbrio do indivíduo. 

Considerar sempre :

- História Social

- História Familiar

O exame físico é dispensável então ?

Jamais dispensar o exame físico!! 

A partir daqui, para entender melhor como é observado um cliente e sua patologia mental, os referenciais usados de base são :

Euripedes Constantino Miguel, Valentim Gentil, Wagner Farid Gattaz. Clínica Psiquiátrica 2 volumes. USP.2011

Enfermagem Psiquiátrica - Conceitos de Cuidados - Townsend, Mary C. Ed. Guanabara. 2005

Callaway, B. J. (2002). Hildegard Peplau: Psychiatric nurse of the century. New York: Springer.(Teoria das relações interpessoais na enfermagem).

Há 10 itens importantes que são observados em acordo com esses referenciais:

1. APARÊNCIA E COMPORTAMENTO.

2. ATITUDE COM O PROFISSIONAL.

3. PSICOMOTRICIDADE.

4. AFETO E HUMOR.

5. PENSAMENTO E FALA.

6. PERCEPÇÃO.

7. ORIENTAÇÃO.

8. ATENÇÃO.

9. INTELIGÊNCIA.

10. CONFIABILIDADE 

Para compor sua analise clínica o psiquiatra é especializado em coletar dados a partir desses Itens acima a fim de fechar um diagnóstico baseado no CID -10 conforme for detectando os problemas durante consultas. Essa prática, bem como suas devidas anotações são exclusivas as atribuições do especialista médico psiquiatra, contendo alguns termos que são de linguagem técnica específica e diagnóstica, sendo assim, há outras formas de descrição e anotação em prontuário que não ferem a ética profissional. 

               Os profissionais da saúde podem aprender sobre as observações acerca das características do estado mental de um paciente de modo geral, porém há termos que não podem ser usados, vamos ver item por item e elucidar com exemplos práticos. Obs: o que estiver entre parentes e/ou destacado são terminologias descritivas técnicas para anotação.

 1- Aparência: 

              Diz respeito as características físicas de um indivíduo. O que se deve considerar quando compor uma anotação:

        - Nível de consciência ( alerta: vígil, atento; hipervigilante: ansioso, não relaxa; hipovigilante: lentificado, sonolento)

        - Vestimenta e asseio ( Estatus socio econômico: carente, abastado, classe média... é mais observação do que anotação; Ocupação: pode ser subjetivo ou pode denotar uma função, profissão, interesse; Auto estima: baixa ou alta, regular...Capacidade de se apresentar adequadamente, motivação.) EX: "...cliente apresentou uma auto estima elevada pela manhã, vestindo roupas limpas e passadas..." o que mais observar de objetivo relacionado com auto estima e higiene : Penteado, limpeza, unhas, odores corporais. Idade aparente V.S. Idade cronológica: Parecer mais velho pode indicar saúde física comprometida, abusos de alcool e drogas, depressão e situação socioeconômica carente; Ao passo que uma vestimenta extremamente jovial em alguém idoso pode sugerir estados hipermaniacos, lembrando que a diagnose é psiquiátrica, os demais profissionais só contribuem com observações e relatos. 

- Posição e postura ( localização espacial do corpo do individuo corresponde a posição e a situação a postura; em pé , sentado, deitado, com ombros alinhados, com ombros relaxados, pernas cruzadas... EX: ..."cliente não se levanta, deitado, diz que está no chão porque está preso a ele..." ..."cliente se põe sentado, cabisbaixo, com postura curvada...")

- Características Físicas: Tatuagens ( podem indicar significados objetivos, subjetivos ou somente adornos) ; Sinais de agulha e cicatrizes ( podem indicar uso de drogas, ou autoagressão); Sudorese (pode indicar mudanças de humor, ou ansiedade, nervosismo, medo... EX: "Cliente está suando frio, trêmulo, olhar de espanto..."; Sexo (auto-definição X realidade).

2- Atitude com o profissional

Avaliamos durante a relação profissional - cliente, durante o dia a dia, entre perguntas simples, ou durante momentos de terapia, consultas , atividades.

         Como descrever em linguagem apropriada : 

         Cooperativo; Hostil; Reservado, Desconfiado; Inseguro; Não coopera; Regredido, Participativo.

3- PSICOMOTRICIDADE

           AGITAÇÃO  PSICOMOTORA - hiperatividade

         RETARDO  PSICOMOTOR -bradicinesia

         NEGATIVISMO (não se move)

         ECOPRAXIA (repetir, imitar movimentos)

         CATALEPSIA - flexibilidade cérea

           TREMORES

         MOVIMENTOS ANÔMALOS - acinesia,

         movimentos coreoatetóides,  discinesia tardia.

         DISTONIAS

         TICS: ecolalia, coprolalia, estereotipias

COMPULSÕES (obsessões)

4- AFETO E HUMOR

Humor : Sentimento interno predominante em uma pessoa, sustentado pelo tempo em um estado emocional consciente

Afeto: Manifesto do estado emocional do indivíduo, expressões em momentos distintos, externação de sentimentos.

Geralmente quadros ligados a Depressão, Mania e Ansiedade são provenientes de humor e afetividade. 

Esses temas já foram abordados no blog em postagens passadas, pode ser conferido na barra de arquivos do blog a direita. 

Podemos citar também : Euforia, Raiva, Eutimia, Apatia, Disforia, apreensão. São termos técnicos usados para descrever estados de humor e afeto. Há sinônimos : 

Eutímico= humor calmo, equilibrado, estável

Raiva= Bravo, Belicoso ou beligerante, Hostil, confrontante, irado, frustrado

Eufórico= extremamente alegre, jovial-infantil

Apático= Embotado, achatado, pobre 

Disfórico (Antônimo de eufórico) = Desesperançoso, enlutado, lúgubre, entristecido

Apreensivo= Ansioso, temeroso, assustado, tenso, preocupado

Após observar e avaliar é importante compreender e considerar se está adequado ou inadequado com tempo e espaço EX: ..." Rir em um velório..." ..."chorar de tristeza e com pesar pela morte de uma formiga..." 

É importante observar e anotar a intensidade após anotar o estado se houver necessidade. 

5-PENSAMENTO FALA E LINGUAGEM

-Fluente ou não (100 a 150 palavras por minuto)

- Repete ou não repete frases (Simples ou complexas).

- Compreensão e reação, ou demonstrações em atos.

- Escrita, erros muito evidentes

Observações diagnósticas da psiquiatria:

Dislexia e Alexia, Afasias, Prosódia (temas a serem discutidos mais adiante no blog em uma postagem mais específica). 

Através da verbalização do individuo podemos compor anotações sobre seu pensamento. Isso é também avaliado pela escrita do indivíduo, ou de modo simbólico - expressivo - demonstrativo. EX: desenhos, teatralidade, etc.

Que tipos de pensamentos podem surgir ?Pensamentos fantasiosos, Não dirigidos, Racional conceitual, Imaginativo abstrato. 

Um indivíduo com um pensamento equilibrado será geralmente consistente e organizado em seus relatos e assim o descrevemos EX: ..." Cliente relata de forma calma, organizada e consistente seu caso..."

Alguns indivíduos verbalizam o pensamento com UM CURSO complexo, inadequado:

Pobre de pensamento : Pouca descrição de fatos, memorias, ou durante conversa

Logorreico ou logorréia: Fala rápida e emendada, salada de palavras, algumas fazem sentido no discurso e outras são desconexas

Fuga de idéias: Inconsistência durante um discurso, desvios de assuntos, esquecendo ou ignorando os anteriores. 

Associações sonoras: Ruídos, ou imitações de animais.

Os delírios são diretamente associados e descritos pela verbalização de pensamentos, pela descrição da imaginação "mágica" utópica. 

6- PERCEPÇÃO

Percepção: Captação de estímulos através dos 5 sentidos.

É de cume psiquiátrico a afirmação das alucinações nas percepções relatadas pelo cliente. Os demais profissionais descrevem partes do conteúdo relatado . EX: "... cliente refere: - há um monstro me perseguindo..." É necessário ajustar algumas descrições para que essas não comprometam o cliente em sua documentação de prontuário, tomando cuidado também para não expor ao ridículo sua patologia.

Já falamos acerca do conceito de alucinação no blog, vide a postagem referente a esquizofrenia caso queira relembrar. 

Uma descrição importante a ser considerada é a Desrealização , onde o cliente sente que a sua volta nada é real. Não menos importante, a Despersonalização, onde o mesmo não se percebe como algo , ou alguém real. 

Descrevemos parcialmente ou integralmente conforme o acontecido, através da verbalização do cliente, assim como nas alucinações, não usamos o termo psiquiátrico no prontuário.

7- ORIENTAÇÃO 

Tempo, espaço, consciência, identidade, ordem cronológica, memória de curto prazo, propósito.

EX: ..."refere não saber onde está, nem porque veio, não sabe que dia é hoje e nem sabe a quanto tempo chegou..." 

8- ATENÇÃO 

Capacidade de enfocar e gerir os processos de pensamento e ações para um determinado fim. Manter-se atento e concentrado. A Concentração é uma atenção sustentada.

É relatado se o cliente mantém ou não a atenção, se consegue se concentrar ou não em suas atividades, em seu tratamento. 

9- INTELIGÊNCIA

Avaliado memória de curto e longo prazo, os processos cognitivos, a resolução de problemas e capacidade intelectual do indivíduo. 

Geralmente os casos em que não há rebaixamento mental preservam uma cognição interessante, onde é possível até obter várias trocas de idéias muito instrutivas. 

Descrever evolução de capacidades ou regressão é simples. EX: "... cliente conseguiu completar atividades propostas durante a T.O., segue participativo e se adaptando bem a terapia..." ..." cliente não conseguiu desenhar, estava trêmulo, apresentando sudorese, humor exaltado, amassou a folha. Foi acolhido..."

10-  CONFIABILIDADE 

Através do relacionamento interpessoal conseguimos perceber se houve confiança ou desconfiança por parte do cliente, se ele relata tudo o que sente ou se esconde, ou omite certas informações de seu pensamento, ou de seus sentidos. 

Ao passo que o relacionamento terapêutico vai se firmando, os clientes vão sentindo que podem se abrir mais com profissionais que se tornam referências para eles. 

O prontuário é uma fonte de informações valiosas justamente por isso, pois o que um determinado profissional não consegue "coletar", o outro que é referencial daquele cliente o faz, ai descreve no prontuário e passa a informação para toda a equipe, fazendo com que a comunicação seja dinâmica, permitindo o envolvimento interdisciplinar contribuinte no tratamento do cliente. 

Finalizo por aqui, deixando esse link caso queira se aprofundar em estudos de caso recheados de terminologia técnica e descrições psiquiátricas: 

http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/s3/222.html

Desejo-lhes bons estudos ! 

Rafael L. Ribeiro